2. Характеристика договора обязательного и добровольного медицинского страхования.
3. Общая характеристика договора на организацию и финансирование
медицинских услуг по медицинскому страхованию.
4. Основания возникновения отношений между гражданами и лечебными учреждениями при оказании медицинской помощи.
Понятие и виды медицинского страхования.
Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» в России введена система страховой медицины как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Закон определяет виды медицинского страхования, субъектов отношений, их права и обязанности, источники финансирования и другие аспекты страховой медицины.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страховые взносы предприятий, организаций, учреждений направляются на обязательное медицинское страхование граждан сверх ассигнований, утвержденных на здравоохранения.
Для сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Таким образом, страховые взносы на обязательное медицинское страхование передаются страхователем в Федеральный и территориальные фонды и лишь затем – страховой медицинской организации.
Существуют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Для получения гражданином медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования необходимо заключения 3-х договоров:
договора обязательного медицинского страхования;
договора на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию;
договора на оказание медицинской помощи.
Структура взаимоотношений и порядок расчетов зависит от того, кто является пациентом: При обязательном медицинском страховании работающего населения заключаются следующие договоры:
договор обязательного медицинского страхования между страхователем
и страховой медицинской организацией;
договор на организацию и финансирование медицинских услуг между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением;
договор на оказание медицинской помощи между медицинским учреждением и гражданином (пациентом).
Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования (ОМС) закреплены Типовыми правилами ОМС . Субъектами ОМС является застрахованный, страхователь, страховщик и медицинское учреждение.
Застрахованными по системе ОМС могут быть граждане РФ и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, которые временно находятся в России, осуществляется в порядке, установленном приказом МЗ РФ от 29 января 1999 г. № 27 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в РФ". Иностранцы, постоянно проживающие в России, имеют такие же права, как и граждане РФ, если междугородним договором не установлено иное.
Рассмотрим подробнее эти 3 договора.
Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства - Конституция Российской Федерации.
В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Конституция РФ, ст.41.
Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта (ст.25).
Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.
Впервые за многие десятилетия отношения «пациент - система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования.
В системе медицинского страхования взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент - страховщик, пациент - страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов//www.medvestnik.ru/Gazeta/2002/32/p04.html
Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения. Там же
Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.
Основной документ в системе ОМС - страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.
Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.
В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов//www.medvestnik.ru/Gazeta/2002/32/p04.html
Эти положения развиваются в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.
Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.
Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
Важную роль в финансовом обеспечении этих прав играет медицинское страхование.
В соответствии с принципами классификации, применяемыми в страховании, медицинское страхование относится к рисковым видам отрасли личного страхования, а с точки зрения соотношения страховой суммы и страховой стоимости – к страхованию суммы. Согласно ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 кодекса, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законами об этих видах страхования не установлено иное.
Мнение специалиста
Система медицинского страхования – это механизм контроля за расходами при оказании медицинской помощи. Когда мы говорим, что в стране есть обязательное медицинское страхование, то это означает, что есть некий объем медицинских услуг (и соответственно расходов на них), который государство гарантирует своему гражданину при ухудшении его здоровья.
Д. Ю. Кузнецов,
президент Межрегионального союза
медицинских страховщиков
Справка
Межрегиональный союз медицинских страховщиков (МСМС) является единственной профессиональной организацией, представляющей интересы страховых медицинских организаций всех регионов России, зарегистрирован в январе 2003 г. В МСМС входит около 50 медицинских страховщиков. Члены МСМС имеют возможность непосредственно участвовать в деятельности Союза в рамках Комитетов МСМС, созданных в 2011 г. С целью расширения представительства МСМС в субъектах РФ на территории РФ действуют полномочные Представители МСМС, наделенные определенными правами в рамках доверенности Президента Союза.
Медицинское страхование проводится в России в двух формах – обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ОМС регулируется Законом о медицинском страховании.
Важно!
ОМС является социальным страхованием, и на него распространяются нормы Закона об основах обязательного социального страхования. Указанный закон устанавливает следующие принципы обязательного социального страхования:
- – устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;
- – всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;
- – государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;
- – государственное регулирование системы обязательного социального страхования;
- – паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;
- – обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
- – ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;
- – обеспечение надзора и общественного контроля;
- – автономность финансовой системы обязательного социального страхования.
Посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается.
К полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС относятся:
- 1) разработка и реализация государственной политики в сфере ОМС;
- 2) организация ОМС на территории Российской Федерации;
- 3) установление круга лиц, подлежащих ОМС;
- 4) установление тарифов страховых взносов на ОМС и порядка взимания страховых взносов на ОМС;
- 5) утверждение базовой программы ОМС и единых требований к территориальным программам ОМС;
- 6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС;
- 7) установление ответственности субъектов ОМС и участников ОМС за нарушение законодательства об ОМС;
- 8) организация управления средствами ОМС;
- 9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере ОМС, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным липам;
- 10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС.
Закон о медицинском страховании уточнил принципы ОМС.
Нормативные документы
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Φ3
"Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"
Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
- 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
- 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности
страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
- 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
- 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
- 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
- 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Свои полномочия в сфере ОМС Российская Федерация реализует через Правительство и передает часть своих полномочий федеральному органу исполнительной власти (Минздраву), Федеральному фонду ОМС и органам государственной власти субъектов РФ.
Субъектами ОМС являются:
- 1) застрахованные лица;
- 2) страхователи;
- 3) Федеральный фонд.
Участниками ОМС являются:
- 1) территориальные фонды;
- 2) страховые медицинские организации;
- 3) медицинские организации.
Согласно ст. 6 Закона об основах обязательного социального страхования страховщиками по обязательному социальному страхованию могут быть коммерческие или некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.
Эти нормы вошли в Закон о медицинском страховании, который назначил Федеральный фонд ОМС страховщиком в системе ОМС.
Наряду с Федеральным фондом в системе ОМС действуют некоммерческие организации – территориальные фонды, создаваемые субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на своей территории.
Федеральный фонд ОМС осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных ему Российской Федерацией в соответствии с ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании:
- 1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий;
- 2) предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления своих полномочий;
- 3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, в том числе проводит проверку деятельности территориальных фондов по выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по указанным страховым взносам, пени и штрафы;
- 4) устанавливает формы отчетности в сфере ОМС и порядок ее ведения;
- 5) устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также – контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- 6) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии;
- 7) осуществляет контроль за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС;
- 8) согласовывает структуру территориальных фондов, назначение на должность и освобождение от должности руководителей территориальных фондов, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций.
Федеральный фонд ОМС делегирует страховой медицинской организации часть своих полномочий (оформление и выдачу полиса ОМС, ведение учета застрахованных и обработка их персональных данных, получение целевых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным в медицинских организациях, экспертизу медицинской помощи, информирование застрахованных и защиту их прав на гарантированную медицинскую помощь в ОМС) по договору о финансовом обеспечении ОМС.
Страховая медицинская организация (СМО), осуществляющая деятельность в сфере ОМС, – страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке. Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС производится ЦБ РФ (до сентября 2013 г. – Федеральной службой по финансовым рынкам). Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом о медицинском страховании и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и СМО.
СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
В привлечении коммерческих страховых организаций заключается важное отличие ОМС от других видов обязательного социального страхования. Но в системе ОМС эти страховые организации не являются страховщиками, не формируют страховые резервы и действуют на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного с территориальным фондом и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного с медицинской организацией.
Другим важным отличием ОМС является разделение полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами согласно ст. 72 Конституции РФ, предусматривающей совместное ведение и координацию вопросов здравоохранения; защиту семьи, материнства, отцовства и детства; социальную защиту, включая социальное обеспечение.
Важно!
И, наконец, ОМС является единственным видом обязательного социального страхования, охватывающим всех без исключения граждан РФ.
В Законе о медицинском страховании определены следующие основные понятия:
- 1) обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС;
- 2) объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
- 3) страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
- 4) страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;
- 5) страховое обеспечение по ОМС – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
- 6) страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
- 7) застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Следует отметить существенное отличие формулировки объекта ОМС как страхового риска, связанного с возникновением страхового случая от формулировки объекта страхования в Законе об организации страхового дела, согласно которому страхование – отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков, несколько снижающей, на наш взгляд, защитную функцию ОМС.
Формулировка объекта ОМС через цепочку объект страхования – страховой риск – страховой случай ограничивает предупредительную функцию этого вида страхования. Включение в перечень страховых случаев и, следуя логике Закона о медицинском страховании, в перечень рисков профилактических мероприятий, представляется методологически некорректным, поскольку эти мероприятия по своей природе не могут быть предполагаемыми (и случайными), но должны проводиться сознательно и целенаправленно для снижения страхового риска. Принятый в англоязычных странах термин "страхование здоровья" (health insurance ) представляется более содержательным для анализа рисков.
Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. В субъектах РФ разрабатываются территориальные программы государственных гарантий, включающие территориальные программы ОМС.
Общие требования к содержанию программ государственных гарантий установлены ст. 80, 81 Закона об основах охраны здоровья граждан, регулирующего отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан, и, в частности, определяющего:
- 1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
- 2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
- 3) полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
- 4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
- 5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
Законом устанавливаются основные принципы охраны здоровья:
- – соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
- – приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
- – приоритет охраны здоровья детей;
- – социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
- – ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
- – доступность и качество медицинской помощи;
- – недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
- – приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
- – соблюдение врачебной тайны.
Важно!
Указанный закон закрепляет права граждан на выбор медицинской организации в рамках получения первичной медико-санитарной помощи по программам государственных гарантий, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
Закон об основах охраны здоровья граждан в ст. 27 впервые определил обязанности граждан в сфере охраны здоровья.
- 1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.
- 2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.
- 3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
Важно!
Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.
Правительство РФ вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.
Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС. Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные выше значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС, но при условии его финансирования за счет платежей субъекта РФ в территориальный фонд ОМС.
В программу государственных гарантий на 2013 г. и на плановый период 2014–2015 гг., утвержденную постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074, дополнительно включено финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях. При этом существенно изменены структура и значения нормативов оказания медицинской помощи (табл. 2.3).
В Программе государственных гарантий на 2013–2015 гг. изменены, по сравнению с программами прошлых лет, структура и значения нормативов оказания медицинской помощи и впервые введено понятие "обращение". В письме Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" указано, что обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения при кратности обращения не менее двух амбулаторных посещений по поводу одного заболевания. Для разработки территориальных программ ОМС на 2013–2015 гг. рекомендовано включать в одно амбулаторное обращение от 2,6 до 3,2 посещений.
Программа государственных гарантий на 2013–2015 гг. заметно отличается от программы государственных гарантий на 2012 г. структурой, объемами и стоимостью медицинской помощи (табл. 2.4). Сопоставление нормативов из табл. 2.3 и 2.4 показывает, что в 2013–2015 гг. происходит заметное сокращение значений подушевых нормативов потребления гарантированной медицинской помощи (за счет развития профилактики заболеваний) при заметном увеличении их финансирования.
Таблица 2.3
Нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат по Программе государственных гарантий на 2013–2015 гг.
|
Вид медицинской помощи |
Нормативы по программе государственных гарантий |
Нормативы по базовой программе ОМС |
|||
|
Норматив |
Стоимость единицы, руб. |
Норматив |
Стоимость единицы, руб. |
||
|
Скорая медицинская помощь вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию |
0,318 вызова |
0,318 вызова |
|||
|
Амбулаторная медицинская помощь |
Профилактическая |
2,44–2,7** посещений |
2,04-2,3 посещений |
||
|
Заболевания |
24-2,2 обращений |
1,9-2,0 обращений |
|||
|
Неотложная |
0,36-0,60 посещений |
||||
|
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров |
0,63-0,71 пациенто-дня |
0,52-0,59 пациенто-дня |
|||
|
Стационарная медицинская помощь |
2,558-2,35 койко-дня |
1,74-1,59 койко-дня |
|||
|
Паллиативная медпомощь |
0,077-0,112 койко-дня |
В программу ОМС не входит |
|||
* Диапазон ожидаемого снижения стоимости вызова скорой помощи.
Таблица 2.4
Нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат базовых программ ОМС на 2012 и 2013 гг.
|
Вид медицинской помощи |
||||||
|
Норматив |
Стоимость единицы, руб. |
Норматив |
Стоимость единицы, руб. |
|||
|
Скорая помощь вне медицинской организации, включая эвакуацию, вызов |
1710,1 (бюджет)* |
|||||
|
Амбулаторная помощь, посещение |
Профилактическая |
|||||
|
Заболевания |
1,9 (обращение) |
|||||
|
Неотложная |
||||||
|
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров, пациенто-день |
||||||
|
Стационарная помощь, койко-день |
||||||
|
Паллиативная медпомощь |
537,1 (бюджет)** |
|||||
* До 2013 г. скорая медицинская помощь не входила в программу ОМС.
** Паллиативная помощь не входит в программу ОМС.
Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные программами (без учета расходов федерального бюджета) за счет средств ОМС, составляют 5942,5 руб. в 2013 г. и 4102,9 руб. в 2012 г. Общие расходы на реализацию базовых программ в бюджетах Федерального фонда ОМС сопоставимы – 1,06 трлн руб. в 2013 г. и 0,92 трлн руб. в 2012 г. В 2014–2015 гг. планируется дальнейшее снижение нормативов стационарной медицинской помощи при незначительном росте амбулаторной помощи и подушевых нормативов финансирования.
Сопоставление приведенных выше данных показывает, что с 2013 г. предусматривается заметное увеличение оплаты труда медиков за единицу оказанной медицинской помощи при снижении нормативов ее предоставления застрахованным лицам. Это может привести к ограничению гарантированной медицинской помощи по мере исчерпания предусмотренных программой ОМС нормативов и необходимости оплаты медицинской помощи за счет застрахованных граждан при обращении за ней в дальнейшем.
Правоотношения субъектов и участников ОМС регулируются Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н. Правила устанавливают:
- 1) порядок подачи заявления о выборе (замене) СМО застрахованным лицом;
- 2) единые требования к полису ОМС;
- 3) порядок выдачи полиса либо временного свидетельства застрахованному лицу;
- 4) порядок ведения реестра СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
- 5) порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
- 6) порядок направления территориальным фондом ОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
- 7) порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;
- 8) порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;
- 9) порядок утверждения для СМО дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;
- 10) методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;
- 11) порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством РФ и находящихся за пределами территории РФ;
- 12) требования к размещению СМО информации;
- 13) порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов ОМС со СМО;
- 14) положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС согласно приложению № 1 Правил;
- 15) порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи СМО.
Закон об основах охраны здоровья граждан в ст. 82 установил, что источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, средства ОМС, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством РФ источники.
В ст. 84 вышеназванного Закона определены условия оказания платных медицинских услуг, при этом ДМС отнесено к платным услугам, а право оказания платных медицинских услуг предоставлено и медицинским организациям, участвующим в реализации программ государственных гарантий, в том числе государственным и муниципальным медицинским организациям, но на определенных условиях. Эти условия конкретизированы в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006.
Согласно этому постановлению медицинские организации, участвующие в реализации программ государственных гарантий, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:
- а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
- – установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
- – применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
- б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ;
- в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами РФ;
- г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан (медицинская помощь по программе государственных гарантий), и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
Однако с учетом заявлений Министра здравоохранения РФ В. Скворцовой о планируемом разделении бесплатных (для населения) и платных медицинских услуг и запрете государственным и муниципальным медицинским организациям оказывать платные медицинские услуги, можно ожидать значительных изменений в условиях оказания этих услуг.
Важную роль в медицинском страховании, как и во всех видах страхования, играет Закон о персональных данных, призванный обеспечить защиту прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.
Обеспечения конфиденциальности персональных данных не требуется:
- а) в случае обезличивания персональных данных;
- б) в отношении общедоступных персональных данных.
Обработка персональных данных в системе медицинского страхования может осуществляться оператором лить с согласия субъектов персональных данных, за исключением следующих случаев:
- 1) обработка персональных данных осуществляется на основании федерального закона, устанавливающего ее цель, условия получения персональных данных и круг субъектов, персональные данные которых подлежат обработке, а также определяющего полномочия оператора;
- 2) обработка персональных данных необходима в связи с реализацией международных договоров РФ о реадмиссии (согласие государства на прием обратно на свою территорию своих граждан, (а также в некоторых случаях иностранцев, прежде находившихся или проживавших в этом государстве), которые подлежат депортации из другого государства);
- 3) обработка персональных данных осуществляется в целях исполнения договора, одной из сторон которого является субъект персональных данных;
- 4) обработка персональных данных осуществляется для статистических или иных научных целей при условии обязательного обезличивания персональных данных;
- 5) обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных, если получение согласия субъекта персональных данных невозможно.
Субъект персональных данных принимает решение о предоставлении своих персональных данных и дает согласие на их обработку своей волей и в своем интересе, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 10 Закона о персональных данных. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. Рассматриваемым законом и другими федеральными законами предусматриваются случаи обязательного предоставления субъектом персональных данных своих персональных данных в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.
Согласно ст. 10 Закона о персональных данных обработка персональных данных, касающихся здоровья, не допускается без письменного согласия субъекта персональных данных за исключением случаев, когда персональные данные относятся к состоянию здоровья субъекта персональных данных и их обработка необходима для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц, и получение согласия субъекта персональных данных невозможно.
До принятия Закона о медицинском страховании все медицинское страхование регулировалось Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Данный закон определял ДМС как дополнение к ОМС.
При этом на медицинское страхование, в том числе обязательное, распространяются нормы Закона об организации страхового дела в части лицензирования страховой деятельности, требований к отчетности, минимальному размеру уставного капитала и руководству страховой организации. Кроме того, на медицинское страхование распространяются нормы гл. 48 ГК РФ постольку, поскольку не противоречат Закону о медицинском страховании.
После принятия Закона о медицинском страховании ДМС фактически оказалось вне правового поля, и страховое сообщество выступает за принятие специального федерального закона, регулирующего этот вид страхования.
В конечном итоге указанные проблемы были сняты при внесении в новую редакцию от 28.12.2013 № 234-Φ3 Закона об организации страхового дела определения объекта медицинского страхования: "Объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование)".
Правовые основы медицинского страхования в России заложены в следую-щих основных нормативно-правовых документах:
Конституция РФ, 1993 г. Ст. 41, 42 впервые в нашей стране конститу-ционно провозглашают правовую основу медицинского страхования;
Закон РСФСР от 28.06.91 «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
Закон Российской Федерации от 02.04.93. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
Типовые правила ОМС (1993 г.);
- "Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан" (Утвержден Федеральным фондом ОМС № 03 — 01 от 19.08.93 г.;
- "Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" (Утверждено Постановлением Верховного Совета РФ п. 4543—1 от 24.02.93 г.) и др.
Извлечения из законов «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991г.) и «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О меди-цинском страховании граждан в РСФСР» (1993 г.)
Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991г.) содержит 5 разделов и 27 статей:
Раздел 1. Общие положения;
Раздел 2. Система медицинского страхования;
Раздел 3. Деятельность страховых медицинских организаций;
Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицин-ского страхования;
Раздел 5. Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования.
Законом «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицин-ском страховании граждан в РСФСР» (1993г.) внесены поправки в законодательст-во о медицинском страховании. Далее приведены извлечения из закона 1991 г. в редакции закона 1993 г.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникно-вении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является состав-ной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем граж-данам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинско-го страхования.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных про-граммами обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для не-работающего населения - Советы Министров республик в составе РФ, органы го-сударственного управления автономной области, автономных округов, краев, об-ластей, местная администрация; для работающего населения - предприятия, уч-реждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельно-стью (далее - предприятия).
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспо-собностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские инсти-туты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осу-ществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает стра-ховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у за-страхованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ , а также на территориях других союзных государств, с которыми РФ имеет со-глашения о медицинском страховании граждан.
Граждане РФ имеют право на :
Обязательное и добровольное медицинское страхование;
Выбор медицинской страховой организации;
Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обя-зательного и добровольного медицинского страхования;
Получение медицинской помощи на всей территории РСФСР, в том числе за пределами постоянного места жительства;
Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству усло-виям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, ме-дицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре меди-цинского страхования;
Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском стра-ховании, если это определено условиями договора.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ яв-ляются:
Средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов местных органов управления;
Средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
Личные средства граждан;
Безвозмездные и (или);благотворительные взносы и пожертвования;
Доходы от ценных бумаг;
Кредиты банков и других кредиторов;
Иные источники, не запрещенные законодательством РФ и республик в составе РФ.
Из этих источников формируются финансовые средства государственной, му-ниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной сис-темы ОМС.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицин-ского страхования создаются федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие учреждения. Фонды ОМС предназначены для ак-кумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечение финансовой стабильно-сти государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собст-венности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, преду-смотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необхо-димым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и органи-зующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.
Страховая медицинская организация имеет право:
Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской по-мощи и услуг по договорам медицинского страхования;
Участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) ме-дицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морально-го ущерба, причиненного застрахованному по их вине;
Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.
Страховая медицинская организация обязана:
Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицин-ской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социаль-ных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми ме-дицинскими и иными учреждениями;
С момента заключения договора медицинского страхования выдавать стра-хователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или за-страхованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответст-вии с условиями договора;
Защищать интересы застрахованных.
Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответст-вует действующим условиям страхования.
Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ ме-дицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Стра-ховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе РФ, органы государственно-го управления автономной области, автономных округов, краев, областей, местная администрация управления краев, областей, автономных округов и автономных об-ластей, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответст-вующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индек-сации цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов.
Страховой тариф взносов на ОМС для предприятий, организаций, учреж-дений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности уста-навливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем ос-нованиям и утверждается Верховным Советом РФ.
Права и обязанности медицинских учреждений Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают меди-цинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установ-ленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими орга-низациями.
По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицин-ского страхования.
Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахо-ванных.
Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения РФ и утверждает Совет Министров РФ. На основе базовой программы органы государственного управления краев, областей, автоном-ных округов и автономных областей, местная администрация утверждают террито-риальные программы обязательного медицинского страхования.
Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программа-ми, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
4) консультативную помощь в обучении, профессиональной ориентации и трудо-устройстве инвалидов;
5) обеспечение координации деятельности государственных учреждений и общест-венных объединений для решения проблем граждан пожилого возраста и инвалидов;
6) правовую помощь в пределах компетенции органов социального обслуживания;
7) иные меры по формированию здоровых взаимоотношений и созданию благопри-ятной социальной среды для граждан пожилого возраста и инвалидов.
Статья 24. Оплата надомного, полустационарного и стационарного социального обслуживания в государственных учреждениях социального обслуживания
Порядок и условия предоставления бесплатного надомного, полустационарного и стационарного социального обслуживания, а также на условиях полной или частичной оплаты устанавливаются органами исполнительной власти субъектов Российской Федера-ции.
Глава 5. Основы медицинского страхования граждан
Глава 5. Основы медицинского страхования граждан
5.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно Закону медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В широком смысле медицинское страхование - это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.
Медицинское страхование граждан в Российской Федерации осуществляется в двух видах:
Обязательное;
Добровольное.
5.2. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ
В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).
Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения (медицинское учреждение), фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 5.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.
Рис. 5.1. Субъекты обязательного медицинского страхования
Страхователи при обязательном медицинском страховании для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, то есть работодатели. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории Российской Федерации.
Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:
Выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
Получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.
Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации - осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС) формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным Законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в
составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%. Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.
Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта Российской Федерации.
Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.
Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Последние годы стало практикой допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурс-
ной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и служит фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.
Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений единица помощи - врачебное посещение, для стационарных - законченный случай госпитализации.
Медицинское страхование, представляя собой составную часть государственного социального страхования, носит выраженный социальный характер. Его основные принципы:
всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;
государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;
общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»). Несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).
В целом, несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение обязательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предо-
ставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль качества медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.
Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.
5.3. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ
В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.
Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.
Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы добровольного медицинского страхования. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения это получение дополнительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для территориальных фондов ОМС - возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний это возможность увеличения числа страхователей и застрахованных. Для предприятий - получение дополнительных медицинских услуг высокого качества, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров.
Ниже перечислены основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования (табл. 5.1)*.
Таблица 5.1. Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования
* По материалам Ю.П. Лисицына, А.И. Вялкова, В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой
Окончание табл. 5.1
